带状疱疹后神经痛的预防与治疗（整理:王欢）
来源：丁香园
带状疱疹后神经痛（PHN）
定义为带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。
PHN是最常见的一种神经病理性疼痛，临床表现复杂多样，可呈间断，也可为持续性，约5%～30%的带状疱疹患者会并发带状疱疹后神经痛（PHN），我国约有 400 万 PHN 患者。30%～50% 的患者疼痛持续超过 1 年，部分病程可达 10 年或更长。严重影响患者生活质量和预后。据统计，约 50% 的带状疱疹后神经痛患者未得到合理、有效、规范的治疗，带状疱疹后神经痛的预防及治疗，已成为我们面临的重要问题。
1.1 及时有效的抗病毒治疗
早期积极抗病毒治疗，对防止带状疱疹发展为 PHN 有重要作用。应在发疹后 24-72 h 内开始使用，以迅速达到并维持有效浓度，获得最佳治疗效果。针对老年患者适当延长抗病毒疗程可减少 PHN 的发生率。常见的抗病毒治疗药物及用法用量见表1。
表1 带状疱疹抗病毒治疗药物及用法用量
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药物 |
特点 |
用法/用量 |
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阿昔洛韦 |
在感染细胞内经病毒胸苷激酶磷酸化，生成阿昔洛韦三磷酸，后者可抑制病毒 DNA聚合酶，中止病毒DNA链延伸 |
口服：400-800 mg/次，5次/d，服用 7d； 静脉滴注：免疫受损或伴严重神经系统疾病患者每次5～10mg/kg，每8小时1次，疗程7d |
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伐昔洛韦 |
阿昔洛韦的前体药物，口服吸收快，在胃肠道和肝脏内迅速转化为阿昔洛韦，其生物利用度是阿昔洛韦的3~5倍 |
口服：300-1000 mg/次，3次/d，服用 7d |
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泛昔洛韦 |
喷昔洛韦的前体药物，口服后迅速转化为喷昔洛韦，在细胞内维持较长的半衰期。作用机制同阿昔洛韦，生物利用度高于阿昔洛韦，给药频率和剂量低于阿昔洛韦 |
口服：250-500 mg/次，3次/d，服用 7d |
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溴夫定 |
抗病毒作用具有高度选择性，抑制病毒复制过程只在病毒感染的细胞中进行 |
口服：125 mg/d，1 次/d，服用 7d |
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膦甲酸钠 |
通过非竞争性方式阻断病毒DNA聚合酶的磷酸盐结合部位，防止DNA病毒链延伸 |
静脉滴注：每次 40 mg/kg，每 8 小时 1 次 |
注：阿昔洛韦给药期间患者用充足饮水，防止阿昔洛韦在肾小管内沉淀，损害肾功能。
1.2 糖皮质激素疗法
在带状疱疹急性发作早期，系统的应用糖皮质激素并逐步递减，可以抑制炎症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间。但已发生PHN的疼痛，糖皮质激素治疗无效。
1.3 带状疱疹期的镇痛治疗
早期积极的镇痛治疗也可有效预防 PHN 发生。对于轻中度疼痛，考虑使用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多。中重度疼痛使用阿片类药物，如吗啡或羟考酮；或治疗神经病理性疼痛的药物（见表2），如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林等。
表2 PHN的一线治疗药物
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药物名称 |
药物特点 |
用法/用量 |
注意事项 |
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普瑞巴林 |
第2代钙离子通道调节剂，与α2⁃δ亚基亲和力强，通过调节钙离子涌入，减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化而达到镇痛效果。起效快，呈线性药代动力学特征，疗效无封顶效应 |
口服：起始剂量为150mg/d，可在1周内增加至300mg/d。肾功能减退的患者应调整剂量。最大剂量 600mg/d |
肾不全患者应减量。主要不良反应为头晕功能、嗜睡 |
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加巴喷丁 |
第1代钙离子通道调节剂，呈非线性药代动力学特征，疗效存在封顶效应 |
口服：起始剂量为300mg/d，逐渐增加至最适剂量，常用有效剂量为900-1800mg/d |
不良反应同普瑞巴林 |
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阿米替林 |
可作用于疼痛传导通路的多个环节：阻断多种离子通道，抑制 5 羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，主要在疼痛传导下行通路发挥作用 |
口服：起始剂量为25mg/d，最大剂量为150mg/d |
注意其心脏毒性，青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者慎用 |
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5% 利多卡因贴剂 |
阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，从而减少痛觉 |
疼痛区域1~3贴，1贴最多12 h |
使用部位皮肤反应，如瘙痒、红斑和皮炎 |
1.4 及早的神经阻滞治疗
可阻止病毒的逆行转运，急性期可预防带状疱疹后神经痛。一般尽早采用，应持续 7-12d 或更长时间，以患者的疼痛减轻和睡眠改善为成功。
神经节阻滞对头颈、上肢及颜面部有效，T4 以下可以在 PHN 相应节段行硬膜外阻滞。
1.5 联合治疗
早期应用更昔洛韦、加巴喷丁等联合治疗带状疱疹，其皮损愈合及止痛时间均缩短，带状疱疹后神经痛发生率降低。
1.6 疫苗
研究显示带状疱疹疫苗预防 60 岁以上人群发生 PHN 的有效率为 66.5%。
2. PHN的治疗
PHN 的治疗以综合治疗为原则，主要目标是缓解患者疼痛、改善睡眠、提高患者生活质量。患者发生 PHN 时即进行止痛治疗的最佳时机，早期治疗可缩短疼痛持续时间，降低治疗难度。
一线治疗药物包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）、三环类抗抑郁药（阿米替林）和 5% 利多卡因贴剂（见表2），疗程视病情和药物性质而定。此外，还可采用神经介入及物理治疗等手段，缓解患者症状。
常见药物治疗如下：
Ø 抗抑郁药：三环类药物是用于 PHN 规范化治疗性价比最高的药物，尤其是缓解持续烧灼痛。
Ø 抗惊厥药：最常用的药物为卡马西平和加巴喷丁。
Ø 镇痛药：麻醉性镇痛药和非麻醉性镇痛药，包括 NSAIDs、曲马多、生物碱类等。阿片类药物长期效果的不确定和对其安全性的担忧，应当将其作为三线治疗药物。
Ø 镇静药：吩噻嗪类及苯二氮卓类药物本身不能有效治疗 PHN，但因其有抗焦虑及止吐作用，可与三环类药物及止痛药协同使用。
Ø 利多卡因：0.5 mg/kg 静脉输注，2 小时内用完，可明显减轻疼痛和痛觉超敏。
Ø 美西律：对标准治疗无效或不能耐受的病人最为适用。提倡先用局麻药静脉持续输注，然后将口服美西律作为一种后续治疗方法。
