脑血管健康管理与脑卒中早期预防专家共识（2017）
脑血管病是严重威胁中老年人健康及生命的主要疾病，我国脑血管病近年在全死因顺位中已上升为第一位[1]，1990至2013年，我国因脑卒中死亡导致生命年损失（yearsoflifelost，YLLs）居首位的省从16个上升至27个[2]。因此，加强一级预防降低脑卒中发病率，是减轻其疾病负担的基本策略。近年来我国脑卒中（急性脑血管病）的防治工作受到政府及相关部门的高度重视，提出了“关口前移”的预防策略，但我国的卒中一级预防工作仍然存在较大差距。认识脑血管健康的重要性，重视脑卒中预防的必要性，提高脑卒中风险评估与健康管理的可行性，将有力促进脑卒中的早期预防工作。随着健康体检工作的普及，健康管理已经成为多种慢性病预防的重要路径。就脑卒中而言，在从健康人、易患人群、高危人群发展到脑卒中患者的过程中，若能通过健康管理广泛开展早期预防工作，将会有力促进脑卒中危险因素群体暴露水平、发病风险和发病率的下降。因此，撰写“脑血管健康管理与脑卒中早期预防专家共识”，其主要目的是引导健康管理机构及相关医疗卫生机构开展脑卒中早期风险评估，促进脑卒中预防“关口前移”。
一、脑卒中的危险因素及其治疗与控制
（一）脑卒中危险因素的分类
美国心脏协会/美国卒中协会（American Heart Association，AHA/American Stroke Association，ASA）卒中一级预防指南[3]将脑卒中的危险因素分为3类：一是不可改变、二是证据充分且可以控制、 三是证据不充分或潜在可控制的危险因素。
1.不可改变的危险因素：包括年龄、性别、低出 生体重、种族、遗传因素等，这些因素通常被认为是无法控制或无法改变的危险因素。
2.证据充分且可以控制的危险因素：包括高血压、吸烟、糖尿病、心房颤动、其他心脏疾病、血脂异常、无症状颈动脉狭窄、不合理的饮食与营养、缺乏身体活动、肥胖等。现有的研究证据已经明确，针 对上述危险因素进行积极治疗与控制，可以显著降 低脑卒中发病风险。
3.证据不充分或潜在可控制的危险因素：包括偏头痛、代谢综合征、饮酒、高同型半胱氨酸血症、 口服避孕药、绝经后激素治疗、睡眠呼吸紊乱、高凝 状态、药物滥用、脂蛋白（a）水平增高、炎症和感染等。治疗与控制上述危险因素是否能够降低脑卒中发病风险，现有的研究证据还不够充分。
（二）脑卒中危险因素的治疗与控制
1.高血压：高血压是脑卒中最重要的危险因素，脑卒中的风险随着血压水平的升高而上升。40多年来临床研究的强有力证据已经表明，降压药物治疗不仅能预防脑卒中，而且能减少由于血压升高导致的相关器官的损害，包括心力衰竭、冠心病及肾功能衰竭。荟萃分析表明，降压药物治疗能使脑卒中发病风险降低32%（95%CI：24%~39%，P< 0.01）[4]。强化降压治疗（收缩压<130 mmHg，1mmHg=0.133kPa）与非强化降压治疗（收缩压130~139mmHg）相比，前者能进一步降低脑卒中风险，RR=0.80（95%CI：0.70~0.92）[5]。糖尿病患者强化降压治疗（收缩压<120mmHg）与标准降压治疗（收缩压<140mmHg）相比，前者可显著降低脑卒中风险[6]。积极治疗老年人单纯收缩期高血压能使脑卒中的风险下降42%（95%CI：18%~60%，P=0.02）[7]。高血压的治疗应包括改善生活方式和药物治疗，血压水平调整的目标值为<140/90mmHg，降压药物应根据患者的特点和耐受性进行个体化治疗。提倡家庭自测血压来改善血压控制水平[3]。
2.吸烟：吸烟不仅增加脑卒中的发病风险，同时也可能会增加其他危险因素的作用。最有效的预防方式是不吸烟和尽量减少被动吸烟。戒烟是一种能迅速降低脑卒中风险及心脑血管疾病严重程度的有效方法，长期吸烟者可在医生指导下使用尼古丁替代物帮助戒烟[8-9]。
3.糖尿病：糖尿病是脑卒中的独立危险因素，可使脑卒中的发病风险增加数倍，大约20%的糖尿病患者死于脑卒中。糖尿病患者的干预包括降低血糖、血压，调节血脂和抗血小板治疗。降糖治疗能够改善糖尿病患者的预后，但有研究表明，与标准治疗组比较，强化降糖不能降低脑卒中的发病风险[10-12]。糖尿病患者降压治疗和调脂治疗，均能显著降低脑卒中的发病风险。对于糖尿病患者，阿司匹林作为一级预防药物的效果尚不明确[13-14]；糖尿病患者的血压水平应降至<140/ 90mmHg；对于成年糖尿病患者，尤其是同时伴有其他脑卒中危险因素的患者应使用他汀类药物降低首发卒中风险[3]。
4.心房颤动：心房颤动（房颤）是导致脑栓塞的主要原因，房颤患者缺血性卒中的发病风险增加 4~5倍。研究表明，房颤患者使用华法林治疗（目标国际标准化比值控制在2~3），缺血性卒中的相对风险减少64%（95%CI：49%~74%）。与阿司匹林相比，华法林治疗能使脑卒中发病降低39%（95%CI：22%~52%）[15]。新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等。现有的分析表明，新型口服抗凝剂是有效的，特别是对高危的心源性栓塞或者有出血倾向的患者。左心耳封堵术与有效剂量的华法林比较，虽然出血性脑卒中的风险明 显降低，但缺血性脑卒中的风险明显高于华法林组[16]。房颤患者应根据卒中的风险评估确定是否 需要抗凝以及选用华法林或者新型口服抗凝剂进行治疗。
5.其他心脏疾病：除房颤外，增加脑卒中风险的其他心脏疾病包括急性心肌梗死、心肌病、瓣膜性心脏病、卵圆孔未闭和房间隔瘤、心脏肿瘤和大动脉粥样硬化等。上述心脏病患者应在积极治疗和控制原发病的同时，根据患者的临床情况确定是否需要抗凝治疗[3]。
6.血脂异常：血脂异常是动脉粥样硬化和脑卒中的重要危险因素之一，但血脂水平与脑卒中的关系比较复杂。多数研究发现总胆固醇水平与缺血性脑卒中的风险呈正相关，但与出血性脑卒中的风险呈负相关。高密度脂蛋白水平与脑卒中风险呈负相关，三酰甘油水平与脑卒中的风险尚不明确。他汀类药物治疗能够降低动脉粥样硬化或高危患者的脑卒中风险，目前他汀类被广泛应 用于血脂水平的调控。26项试验的荟萃分析发现，他汀类药物能够使脑卒中的总发病风险降低 21%（95%CI：15%~27%）[17]。2013年“美国心脏病学会（ACC）/AHA治疗胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南”提出应根据10年动脉硬化性心血管病（cardiovasculardisease，CVD）的风险处方采用低、中、高强度他汀治疗。对于不能耐受他汀治疗的患者，可使用非他汀类降脂药物，但与他汀类药物相比，其他调整血脂治疗对于降低缺血性脑卒中风险是否获益还不确定[18-19]。
7.无症状颈动脉狭窄：无症状颈动脉狭窄患者脑卒中的发病风险明显升高。国内外脑卒中一级预防指南对于无症状颈动脉狭窄的患者均有明确的建议[3,20]：（1）推荐无症状颈动脉狭窄患者每日服用阿司匹林和他汀类药物，筛查其他可治疗的脑卒中风险因素，进行合理的治疗并改变生活方式。（2）脑卒中高危患者（狭窄>70%）在有条件的医院（围手术期脑卒中和死亡发生率<3%的医院）可以考虑 行颈动脉内膜切除术（CEA）。行CEA的患者，如无 禁忌证，围手术期与手术后均建议服用阿司匹林。（3）对慎重选择的无症状颈动脉狭窄患者（狭窄> 70%），在有条件的医院也可以考虑行预防性血管内支架成形术（CAS），但CAS与单纯药物治疗相比有效性尚未得到充分证实。（4）对无症状颈动脉狭窄>50%的患者，建议在有条件的医院定期进行超声随访，评估疾病的进展。
8.不合理饮食与营养：饮食与脑卒中发病风险有关联，荟萃分析发现，水果与蔬菜的摄入量与脑卒中发病风险呈显著的负相关[21]。大多数流行病学研究和随机对照试验表明，低钠和摄入较多的水果和蔬菜，有可能降低脑卒中的发病风险。应该降低钠摄入，增加钾摄入以降低血压；推荐增加水果、蔬菜和低脂乳制品，减少饱和脂肪酸摄入的DASH饮食（dietaryapproachestostophypertension）降低血压[3]。
9.缺乏身体活动：现有的研究已经证实，适量增加身体活动者脑卒中风险比缺乏身体活动者低 25%~30%[22]，身体活动的保护作用可能在一定程度上通过降低血压、减少其他心脑血管疾病危险因素等而产生。虽然身体活动的总量或强度与脑卒中之间的关系仍然不确定，而且可能存在性别的差异，但适量身体活动与脑卒中发病率下降之间的联系已经明确[22-23]。
10.肥胖：超重或肥胖可增加脑卒中事件的风险，尤其是增加缺血性脑卒中事件发病风险已经明确。还有研究提示减轻体重能够降低包括脑卒中在内的心血管疾病的发病和死亡风险[24-26]，但减重除了对其他危险因素的影响外，是否能够独立降低脑卒中风险仍然不明确。对于超重或肥胖的个体， 建议减重以降低血压及脑卒中风险[3]。
11.高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸血 症增加脑卒中的发病风险，但目前关于复合B族维生素治疗是否能够降低高同型半胱氨酸血症患者脑卒中风险的研究结果并不一致。一篇关于叶酸的荟萃分析纳入26项随机对照研究，未能发现降低冠心病的发病率（RR=0.98，95%CI：0.95~1.02），但是能降低缺血性脑卒中的风险（RR=0.93，95% CI：0.86~1.00）[27]。国内学者的研究发现，在高同型半胱氨酸型高血压患者中叶酸联合依那普利干预组脑卒中的发病率显著低于单纯应用依那普利组 （HR=0.79，95%CI：0.68~0.93）[28]。B族维生素，B12、B6和叶酸可用于预防高同型半胱氨酸患者的脑卒中风险，但其确切效果有待进一步评价[3]。
12.其他因素：尚未被充分证实或有可能控制的脑卒中危险因素包括偏头痛、代谢综合征、饮酒、口服避孕药、绝经后激素治疗、睡眠呼吸紊乱、高凝状态、药物滥用、脂蛋白（a）水平增高、炎症和感染等。治疗与控制这些危险因素是否能够降低脑卒中的发病风险，现有的研究证据还不够充分[3]，但纠正与控制上述疾病状态无疑会有益于身心健康。
共识要点
（1）健康的生活方式可以降低脑卒中危险因素；适量身体活动、合理膳食、戒烟限酒、保持心理平衡是维护脑血管健康，减少脑卒中发病风险的重要措施。
（2）高血压是脑卒中最重要的危险因素，及早发现高血压、坚持合理治疗、实现降压达标至关重要。糖尿病、房颤及其他心脏病、无症状颈动脉狭窄、血脂异常、肥胖等均是明 确可改变的脑卒中危险因素，也应早发现、早治疗、早控制。
（3）积极发现和治疗高同型半胱氨酸血症、偏头痛、睡眠呼吸紊乱、高尿酸血症、代谢综合征、药物滥用、高凝状态、炎症和感染等危险因素有可能降低脑卒中的发病风险
二、脑卒中风险评估与高危人群筛查
自2006年开始，AHA/ASA脑卒中一级预防指南即强力推荐脑卒中风险评估[3,29-30]，建议每一个具有脑卒中危险因素暴露的个体均应进行卒中风险评估。国内脑血管病一级预防指南（2015）也推荐使用经过验证的评估工具进行卒中风险评估[20]。因此，风险评估已经成为脑卒中一级预防的重要内容和手段。脑卒中风险评估是从目标人群中筛查出脑卒中高危个体的过程，其作用在于：①提前识别人群中可 从治疗性干预中获益的高危个体和只需进行单个危险因素治疗与控制的个体；②根据风险评估结果指导一级预防用药；③提高被评估者对脑卒中的风险意识，自觉采取预防措施。因此，在中老年人群，尤其是有危险因素的人群中开展脑卒中风险评估，可为开展脑血管健康管理提供非常有利的条件。
1.弗莱明翰脑卒中风险预测量表（FSP）：1991年，Wolf等[31]通过弗莱明翰研究建立了用于评估10年脑卒中发病风险的脑卒中风险预测量表（Framingham Stroke Profile, FSP）。 1994年，D'Agostino等[32]结合抗高血压药物治疗建立了改良的Framingham脑卒中风险预测量表。2003年，Wang等[33]还将其调整为新发心房颤动者的脑卒中预测量表。FSP是2006年和2011年AHA/ASA脑卒中一级预防指南推荐的脑卒中风险评估工具，在国外被普遍应用于脑卒中风险评估。由于FSP尚未在弗莱明翰队列以外的其他人种中进行过充分验证，不一定完全适用于美国以外的国家和地区。国内的一项前瞻性研究评价结果显示，FSP明显高估国人脑卒中的风险[34]，因此，FSP需要在我国本土人群前瞻性队列研究中进行适用性调 整后方可应用于大规模国人脑卒中风险的评估。
2.心脑血管病风险计算器（CVriskcalculator）：AHA/ASA2014年最新的脑卒中一级预防指南中强调将脑卒中和冠心病同时作为风险评估终点的重要性，有利于一级预防，并推荐应用心血管病风险计算器进行首发脑卒中风险评估。心脑血管病风险计算器是2013年ACC/AHA建立的应用于心脑血管病总风险评估的方法[35]，该风险评估工具可以登录网站（http://my.americanheart. org/cvriskcalculator），通过网页、下载excel表格、苹果App等不同的路径，输入年龄、性别、种族、血清 总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、收缩压、降压药物 治疗、糖尿病、吸烟等危险因素，即可获得10年心 脑血管病发病的总概率（%）。由于该项风险评估手段也是在国外的人群中建立，若要将其应用于国人心脑血管病风险的评估， 仍需要在我国的人群中进行验证和适用性调整。
3.脑血管功能积分：脑血管功能积分是国家“八五”科技攻关系列课题建立的脑卒中预警手 段。在2.5万人群前瞻性队列研究的基础上建立了脑血管功能的积分规则，根据脑血管血流动力学检测指标（cerebrovascular hemodynamic indexes，CVHI）的异常变化，用积分规则计算脑血管功能积分值[36-37]。脑血管功能积分的分值为0~100分，最佳截断点为75分，低于75分时脑卒中的发病风险明显升高（RR=7.3，95%CI：5.43~9.80），可定义为脑卒中高危个体，脑血管功能积分值越低，脑卒中的发病风险越高。国家“十五”科技攻关课题多中心研究证实，应用脑血管功能积分值预测脑卒中的敏感度为80.7%，特异度为67.9%[38]，即能将80%以上的脑卒中事件提前预警。该项检测手段在国家和上海市多项脑卒中预防研究课题中进行研究和应用，在国家“十一五”科技支撑课题中被遴选为社区脑卒中预防与控制的适宜技术，近年来在健康管理相关医疗卫生机构较为广泛地使用，是一种简便易行的脑卒中风险评估手段。
4.脑卒中风险测量计（StrokeRiskometer）： 2014年，Feigin和Norrving[39]、Parmar等[40]根据年龄、性别、种族、体质指数、吸烟、饮酒和膳食、体力活动、压力等共19项危险因素建立了“Stroke Riskometer”App，用以评估未来5年和10年脑卒中发病的绝对和相对危险度，现已翻译成包括中文在 内的12种语言的版本供各国推广应用[41]。
5.国内外其他心脑血管病风险评估工具：国人缺血性心脑血管病风险简易评估工具：该风险评估量表从20世纪90年代初期的前瞻性研究人群中建立，根据6项预测因子进行积分，评估10年心血管病发病的概率（%）[42]。欧洲SCORE[43]：由于欧洲的SCORE以心血管 病死亡为观察终点，而预防的目标更倾向于以心脑血管事件的发生为观察终点，因而其应用的价值受到限制。英国的QRISK[44-45]：英国的QRISK和QRISK2分别于2007和2008年建立，随后Collins和Altman[46-48]对其进行了外部验证与升级，认为QRISK2比弗莱明翰的预测模型有更好的识别效能。
6.脑血管病相关的常规体检项目：接受脑卒中风险评估的目标人群推荐检查的常规项目包括：血压、血脂、空腹血糖、体质指数、心电图、同型半胱氨酸、血尿酸等，其中前5项为必查项目。这些项目的 检查不仅有利于单个危险因素的治疗与控制，同时也是以风险积分规则评估脑卒中风险的必要条件。
7.脑血管临床评估：为了制定个体化干预方案，部分筛查出的脑卒中高危个体需要进一步进行脑血管临床评估，评估方法包括：颈动脉超声、经颅多普勒（TCD）、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等。根据上述血管评估结果和受检者的意愿，选择有适应证的患者进行血管介入或手术等治疗性干预。
共识要点
（1）风险评估已经成为脑卒中一级预防的重要手段。有脑卒中危险因素的个体均应进行脑卒中风险评估，其中主要目标人群为年龄≥40岁；特殊个体如：吸烟、有家族史者， 应尽早进行风险评估。
（2）常用的风险评估工具包括：改良FSP、心血管病发病风险计算器、脑血管功能积分以及脑卒中风险测量计。国外的脑卒中风险评估工具应用于国人脑卒中风险评估最好先进行适用性调整。
（3）脑卒中高危个体可根据临床需要选用 MRA、CTA、颈动脉超声、经颅多普勒等，必 要时做数字减影血管造影等其他检查项目对脑血管进行进一步评估。
三、脑血管健康管理
脑血管健康管理是指通过健康管理，维护脑血管健康的过程。脑血管健康管理的主要内容是在以中老年人群为主的目标人群中，进行生活方式干预、危险因素的治疗与控制，同时针对有危险因素的个体进行脑卒中风险评估，筛查出脑卒中高危人群，进行治疗性干预和持续的脑血管健康管理。
（一）生活方式干预
生活方式干预的主要内容包括合理膳食、戒烟限酒、适量运动、控制体重、心理平衡等5个方面。通过公共卫生政策和生活方式干预，改变不良的生活习惯，养成健康的生活方式，降低高血压、糖尿病、血脂异常、心血管病、肥胖等可增加脑卒中发病风险的慢性病患病率，维护脑血管健康，从而降低 脑卒中发病风险。
1.合理膳食：《中国居民膳食指南（2016）》提出了适用于2岁以上健康人群的6条核心推荐[49]。
（1）食物多样，谷类为主。建议平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上。谷类为主是平衡 膳食模式的重要特征，每天摄入谷薯类食物250～400g，其中全谷物和杂豆类50～150g，薯类50～100g，膳食中碳水化合物提供的能量应占总能量的50%以上。
（2）吃动平衡，健康体重。推荐每周应至少5d进行中等强度身体活动，累计150min以上；坚持日常身体活动，平均每天主动身体活动6000步；尽量减少久坐时间，每小时起来动一动，动则有益。
（3）多吃蔬果、奶类、大豆。提倡餐餐有蔬菜，推荐每天摄入300～500g，深色蔬菜应占1/2。天天吃水果，推荐每天摄入200～350g的新鲜水果，果汁不能代替鲜果。吃各种奶制品，摄入量相当于每天液态奶300g。经常吃豆制品,相当于每天大豆25g以上，适量吃坚果。
（4）适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉。推荐每周吃鱼类 280～525g，畜禽肉280～525g，蛋类280～350g，平均每天摄入鱼、禽、蛋和瘦肉总量120～200g。
（5）少盐少油，控糖限酒。应当培养清淡饮食习惯，成人每天食盐不超过6g，每天烹调油25～30g，每天摄入糖不超过50g，最好控制在25g以下。成年人每天饮水7～8杯（1500～1700ml），提倡饮用白开水和茶水，不喝或少喝含糖饮料。
（6）选择新鲜卫生的食物和适宜的烹调方式，保障饮食卫生。学会阅读食品标签，合理选择食品。创造和支持文明饮食新风的社会环境和条件。
2.戒烟、限酒：吸烟是心脑血管疾病的重要致病因素，原则上也是唯一能够完全控制的致病因素。大量流行病学调查和前瞻性临床研究结果证实，吸烟与心脑血管疾病有因果关系。戒烟是避免心脑血管病死亡最经济、有效的干预措施。“中国临床戒烟指南（2015年版）”指出[50]：吸烟可以成瘾，称为烟草依赖。烟草依赖是一种慢性疾病，其国际疾病分类（ICD-10）编码为F17.2。对吸烟者应判断其是否患有烟草依赖并对严重程度进行评估。烟草依赖者戒烟常需依靠专业化的戒烟干预。强化戒烟干预包括联合使用多种干预方法、进行多次随访、增加每次干预的时间、几位医生共同进行干预等，适用于烟草依赖较为严重并愿意接受强化干预的吸烟者。强化戒烟干预应由经过培训的临床医生实施。简短戒烟干预是卫生计生机构在提供医疗卫生服务过程中，应建立首诊询问吸烟史制度，明确建议吸烟者戒烟。对于有戒烟意愿的吸烟者，应提供进一步戒烟指导和帮助；对于尚无戒烟意愿的吸烟者，应激发其戒烟动机。这些干预一般耗时不超过3min，但可促进吸烟者尝试戒烟并提高戒烟成功率。 适量饮酒可以降低心脑血管疾病的风险，过量饮酒者心脑血管病的风险明显升高。儿童少年、孕 妇、乳母等不应饮酒；成年人如饮酒，一天中饮酒的酒精含量男性不超过25g，女性不超过15g[49]。
3.适量身体活动：适量的身体活动有益于健 康，降低心脑血管疾病的发病和死亡危险。体育锻炼的保护作用主要通过降低血压、控制血糖和体重以及改善心脑血管功能实现。由于不同个体间身体活动的能力存在很大差异，目前国内外尚无统一的指南。“中国脑血管病一级预防指南（2015）”推荐[20]：（1）应选择适合自己的身体活动来降低脑卒中风险。中老年人和高血压患者进行身体活动前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制定运动方案。（2）健康成人每周应至少有3~4次、每次至少持续40min中等或以上强度 的有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代 谢运动等）。
4.控制体重：我国超重和肥胖人数逐年增加，尤其是青少年，因此控制超重和肥胖是我国心脑血管疾病一级预防的重要内容。在超重或肥胖者中，应通过减轻体重降低血压、调整血脂，以减少脑卒中风险。超重和肥胖者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、适量身体活动等措施减轻体重。
5.心理平衡：流行病学研究表明，情绪应激与动脉粥样硬化的发生、发展以及心脑血管事件发病密切相关。心血管疾病的一级预防中应重视心理问题的干预。常见的心理障碍包括：焦虑、抑郁、惊恐发作、躯体化障碍、疑病症以及睡眠障碍等。应重视对健康体检者心理障碍的筛查，注重对受检者的症状给予合理的解释，对焦虑和抑郁症状明显者应转诊至心理疾病专科门诊诊疗。
（二）危险因素治疗与控制
危险因素治疗与控制是脑血管健康管理的重要内容。对于有危险因素的人群，应针对所有可控的危险因素进行积极的治疗与控制，针对潜在可控的危险因素选择适当的措施进行干预。通过对危险因素的治疗与控制，降低脑卒中发病风险。与此同时，还应针对存在危险因素的人群进行风险评估，筛查出脑卒中高危个体进行治疗性干预。有关危险因素治疗与控制以及高危人群的筛查已经在本共识中有关章节进行介绍。
（三）高危个体治疗性干预
1.抗血小板治疗：阿司匹林作为抗血小板治疗的一线药物已经有大量的随机对照研究和Meta分 析结果[51-56]，AHA/ASA脑卒中一级预防指南、中国脑血管病一级预防指南均有明确的推荐如下[3，20]：
（1）不推荐阿司匹林用于脑血管病低危人群的脑卒中一级预防。
（2）对于无其他明确脑血管病危险因素证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病（定义为踝臂指数≤0.99）的患者，不推荐阿司匹林用于脑卒中一级预防。
（3）在10年心脑血管事件风险为6%～10%的个体中，可以使用阿司匹林进行脑血管病预防。对于10年心脑血管事件风险>10%的个体，强调使用阿司匹林预防脑血管病，其获益远超过风险。
（4）可以考虑阿司匹林用于预防慢性肾病患者（肾小球滤过率<45ml·min-1·1.73m-2）发生首次脑卒中的预防。但这一建议并不适用于严重肾病患者（4或5期，肾小球滤过率<30ml·min-1·1.73m-2）。
2.他汀类药物治疗：近20年来多项大规模临床试验结果证实了他汀类药物可有效减少心脑血管事件的作用，他汀类药物已成为防治心脑血管事件的重要药物。现有的证据显示，他汀类药物预防卒中能使卒中的发病风险减少约20%[57-58]。2013年“ACC/AHA胆固醇治疗降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南”[59]、2013“他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识”[60]、“中国成人血脂异常防治指南(2016)”[61]有关缺血性卒中一 级预防和他汀类药物应用的要点如下：
（1）缺血性脑卒中/TIA的一级预防，应在生活方式改变的基础上，参考NCEPATPⅢ原则，针对不同危险水平所对应的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值，个体化地分层启动他汀治疗。
（2）为了调脂达标，临床上应首选他汀类药物进行治疗。他汀类药物在血脂异常药物治疗中的基石地位得到肯定，且长期服用是安全的（但应定期检测肝脏氨基转移酶、肌磷酸激酶）。
（3）调脂设定目标：极高危者LDL-C应<1.8 mmol/L，高危者LDL-C应<2.6 mmol/L，中危和低危者LDL-C应<3.4 mmol/L。LDL-C基线值较高且不能达标者，LDL-C应至少比基线值降低50%；LDL-C 基线值在目标值以内的极高危者，LDL-C应至少降低30%。
3.中成药：我国传统的中医药应用于脑卒中的防治具有悠久的历史和明显的优势，一些中成药长期广泛应用于脑卒中和心血管病的防治，如复方丹参滴丸、血塞通片、脑安胶囊、银杏制剂、通心络胶囊、华佗再造丸等。但由于中成药防治脑卒中和心血管疾病的临床研究证据不够充分，目前多数研究尚难以得出明确有效的结论，尤其是一级预防随机对照试验评价的结果更少。近年来复方丹参滴丸治疗冠心病心绞痛，通心络胶囊治疗冠状动脉介入后心肌再灌注的效果评价研究中均取得了进展[62-63]，为中成药治疗冠心病提供了初步的循证依据。脑安胶囊则在脑卒中一级预防研究中获得了初步的循证依据，在发表的4项随机对照干预试验中有3项研究结果显示脑安胶囊干预组的脑卒中发病率显著低于对照组（P< 0.05）[64-67]。2010年国际循证医学（Cochrane）协作网电子期刊发表的系统评价显示[68]，脑安胶囊预防高危个体首发脑卒中的OR值为0.56（95%CI：0.33~0.96），是脑卒中一级预防可选择的药物。此外，治疗性干预的措施还包括颈动脉治疗，有严重颈动脉狭窄的患者应由专科评估后选择有适应证的患者进行CEA或CAS治疗。
（四）脑血管健康管理操作规范
1.建立健康管理档案：经过风险评估确定为脑卒中高危人群者，需要建立健康档案进行持续干预管理。健康管理档案是指针对高危人群脑卒中预防所提供医疗卫生服务过程中的相关记录，内容包括基本信息、风险评估结果、干预管理措施、随访与复查记录、脑卒中发病监测等信息。
（1）基本信息：包括患者的一般信息，生活方式和危险因素信息，相关慢性病病史，血压、身高/体重（体质指数）测量值；血脂、血糖及其他相关生化指标检测值；脑卒中风险评估结果[脑血管功能积分值和（或）10年心脑血管病发病概率预测值]，其他脑血管无创伤检查结果，如颈动脉超声、经颅多普勒、CT血管造影、磁共振血管造影等。
（2）干预管理信息：包括干预措施的实施记录，患者实施干预的自我监测记录，脑卒中风险评估及相关检查项目复查结果，脑卒中发病随访记录等。
（3）健康管理信息收集：健康管理信息的收集贯穿健康管理的整个过程，基线调查信息通过基线调查获得，调查的工具和保存的档案为调查表格；基线测量和检测信息来自相关的测量和检查，保存的档案为测量和检查结果报告单。干预管理的信息通过随访记录表、疾病监测表、患者自我管理记录表及相关检测的复查等获得。
2.干预管理
（1）生活方式干预管理：生活方式干预管理的主要内容是让建档干预的对象知晓不良生活习惯的危害，如何养成健康的生活方式。除了在公众场合做生活方式干预的壁挂宣传、制作和发放脑卒中预防科普宣传手册以外，医师根据体检结果进行个体化的健康教育，体检报告中针对危险因素暴露情况提示改变不良生活习惯，重点由营养师、运动医学指导师、心理咨询医师共同完成个性化的营养、 运动和心理指导处方。
（2）危险因素干预管理：危险因素干预管理的 主要内容是早发现、早治疗、早控制脑卒中的危险因素。根据受检者的疾病史和近期体检的结果，有针对性地采取危险因素干预措施。包括发放脑卒中预防科普宣传手册，定期进行科普讲座；医师根据危险因素进行处方或给出合理的治疗建议；体检报告中对危险因素进行提示，并提醒治疗。尤其是对于一些可控但没有治疗或已经在治疗但还没有 达到控制目标的危险因素，应作为干预管理的重点，加强治疗与控制。
（3）药物治疗性干预的管理：对于脑卒中高危个体，根据其脑卒中风险及相关慢性病的患病情 况，给予治疗性干预的药物，包括他汀类药物、抗血小板类药物、中成药等。
3.随访与复查
（1）干预措施和随访：随访过程中观察干预措施的实施情况。通过健康管理医患互动网络平台，对在档管理的对象进行随访。在档管理的对象至少每个季度要上传1次干预措施自我实施记录，健 康管理中心每6~12个月要进行1次随访。随访的方式包括面访、电话、微信、互联网或移动互联网监测、云健康平台、物联网监测。随访内容包括干预措施的实施，危险因素的治疗与控制及其效果观察，重点干预药物的依从性、效果和不良反应观察。
（2）脑卒中风险动态评估：在健康管理的过程中，动态评估脑卒中发病风险，风险评估的周期一般每6~12个月1次。根据动态风险评估和定期体检复查的结果，对干预方案进行调整，并根据需要对进一步的诊治提出建议。
（3）随访监测脑卒中发病：在随访和动态评估脑卒中风险的过程中，应对所有建档管理的脑卒中 高危人群进行脑卒中发病监测，以便评价健康管理 方案实施的效果。
共识要点
（1）脑血管健康管理的主要目的是降低目标人群脑卒中及各种相关慢性疾病的发病风 险，减少高危个体发生脑卒中事件。
（2）脑卒中早期预防的主要措施是从人群中筛查出脑卒中高危个体，建立健康档案，在生活方式和危险因素干预的基础上针对高危个体进行治疗性干预、持续追踪随访、定期 复查评估。
（3）对脑卒中高危个体的治疗性干预可选择抗血小板类药物、他汀类药物和经过大样本人群研究验证有效的中成药等，必要时由专科医师行CEA/CAS治疗。
脑卒中是现阶段严重影响我国居民健康的疾病，而健康管理是开展脑卒中一级预防的重要路径之一。目前，我国已经把人民健康放在优先发展的战略地位，努力全方位全周期保障人民健康。随着我国健康管理事业的蓬勃发展和人民健康水平的不断提高，脑血管健康管理及相关医疗卫生服务的需求也将不断增长。本专家共识的建立，旨在推动健康管理及相关医疗卫生机构积极开展脑卒中早期预防，促进国内脑卒中预防适宜技术和成果的应用，践行国家提出的“预防为主，中西医并重”的卫生与健康工作方针，为降低脑卒中的发病率发挥其应有的作用。
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